les maladie de l'épaule

Les ruptures des tendons de la coiffe des rotateur

La rupture des tendons de la coiffe des rotateurs est une source très commune de douleurs de l'épaule.
L'incidence des lésions des tendons de la coiffe augmente avec l'âge. Elle est plus souvent en rapport avec une dégénérescence des tendons plutôt qu'avec une déchirure traumatique

ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE
La coiffe des rotateurs est constituée de cinq muscles se prolongeant par leurs tendons qui s'attachent tout autour de la tête de l'humérus, entourant ainsi cette tête humérale. Ce sont : le sus-épineux, le sous-épineux, le sous-scapulaire, le petit rond et le tendon du long biceps.
Cet ensemble muscles - tendons sert à donner la force pour lever le bras et le tourner. Il contribue également à la stabilité de l'épaule. Le tendon du sus-épineux est le plus fréquemment impliqué dans les ruptures dégénératives. Très souvent la rupture est uniquement dégénérative. Mais un traumatisme peut venir aggraver une usure préexistante.

SYMPTOMES
La rupture dégénérative est donc de loin la cause la plus fréquente des ruptures de la coiffe des rotateurs. Son incidence augmente avec l'âge et l'utilisation de l'épaule notamment lors de mouvements répétitifs ou de mouvements de force. Les ruptures traumatiques peuvent survenir après un faux mouvement ou une chute, ou encore être favorisées chez le sportif par les microtraumatismes (gestes répétitifs).
Les symptômes de la rupture de la coiffe des rotateurs sont essentiellement de deux ordres :
§ La douleur : le plus souvent déclenchée par un mouvement, mais très fréquemment nocturne empêchant même de dormir.
§ La diminution de force de l'épaule qui entraîne une impossibilité de tenir un objet à bout de bras, ou bien à terme une impossibilité complète de lever le bras.
§ La rupture du long biceps se caractérise par un bras globuleux ressemblant à celui de Popeye
Le diagnostic de la rupture de la coiffe des rotateurs est basé sur l'histoire naturelle des symptômes, l'âge du patient, l'existence éventuelle d'une notion traumatique.

Le praticien par l'examen clinique cherchera à mettre en évidence :
§ Le caractère douloureux de certaines manœuvres.
§ ou encore la diminution de force occasionnée par la lésion des tendons de la coiffe des rotateurs.

LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES
§ On commencera systématiquement l'exploration par des radiographies simples de l'épaule, et une échographie réalisée par un praticien entraîné. Il s'agit d'examens de débrouillage peu coûteux et non agressifs permettant d'établir le plus souvent le diagnostic

TRAITEMENT
Le traitement dépend de plusieurs facteurs, notamment : de l'âge du patient, de l'importance de la gêne dans la vie quotidienne ou dans le cadre d'une activité sportive, ou encore de la taille de la rupture.
Deux options de traitements peuvent être envisagées :
§ le traitement conservateur,
§ le traitement chirurgical.

Le traitement conservateur
§ Le traitement conservateur, essentiellement à base de kinésithérapie, a pour but de compenser la diminution de force des muscles de la coiffe des rotateurs déficients par le renforcement d'autres muscles,
§ Le traitement symptomatique des douleurs se compose de médications anti-inflammatoires, voire même d'une ou deux infiltrations mais jamais plus.
§ Ce type de traitement est privilégié si la gêne fonctionnelle est peu importante et tolérable, si le patient est trop âgé, ou surtout si la rupture de la coiffe est irréparable.

Le traitement chirurgical
§ Le traitement chirurgical des ruptures de la coiffe des rotateurs est, à chaque fois qu'il est possible, préférable à un traitement conservateur. En effet, avec le temps, la taille des ruptures de la coiffe tend à augmenter, de telle sorte qu'au bout d'un certain nombre d'années, la rupture devient irréparable, tant l'extrémité du tendon s'est éloignée de son attache d'origine en se rétractant comme un élastique.
§ Le principe du geste chirurgical consiste :
· à rattacher le ou les tendons sur la tête de l'humérus à l'aide de fils de suture, et
· à ôter le bec osseux présent au-dessous de l'acromion, qui contribuait à l'accrochage du tendon lors des mouvements provoquant la douleur

Ce geste est réalisé par une ouverture chirurgicale (« à ciel ouvert ») ou bien sous caméra, c'est-à-dire sous arthroscopie. Le choix entre les deux types de techniques dépend de la taille et de la nature de la rupture, mais surtout de l'expérience du chirurgien, le geste de suture orthoscopique restant du domaine de l'hyperspécialise

Si les tendons de la coiffe sont trop rétractés et qu'une réparation est impossible :
2. un simple geste sous arthroscopie est indiqué si le bras arrive à monter seul.
3. une prothèse inversée est envisagée si le bras n'a plus aucune force pour monter.

COMPLICATIONS
La réparation de la coiffe des rotateurs est de pratique courante, et les complications postopératoires restent exceptionnelles. On peut noter toutefois l'existence des complications suivantes :
une récidive de rupture portant sur un ou plusieurs tendons réparés,
une infection (< 1 % des cas),
une limitation de la mobilité.

SUITES OPÉRATOIRES ET RÉÉDUCATION
Lorsque l'on répare les tendons de la coiffe des rotateurs et qu'on les rattache à l'os, il est fondamental de protéger cette suture afin de faciliter la cicatrisation du tendon sur l'os, à l'aide d'une attelle d'immobilisation conservée pendant trois semaines. Cette attelle est portée en permanence, mais peut être ôtée le matin pour faire sa toilette.
Au terme de ces trois semaines d'immobilisation, et après ablation de l'attelle, le premier temps de la rééducation se fait seul, allongé sur son lit, en mobilisant son bras vers l'avant à l'aide d'un bâton ou du bras valide.
Dès que la douleur aura disparu et que la majeure partie de la mobilité du bras aura récupéré, on conseille alors l'assistance d'un kinésithérapeute qui veillera au renforcement musculaire.

EN RESUME
La rupture de la coiffe des rotateurs est une pathologie fréquente chez les sujets au-delà de cinquante ans. Elle occasionne souvent des douleurs invalidantes. Dans ces conditions une réparation des tendons de la coiffe permet, dans la grande majorité des cas, une restauration de la fonction et une suppression d'une grande partie des douleurs. Si le geste chirurgical est simple, les suites opératoires sont longues, puisque le résultat d'une réparation de la coiffe des rotateurs se juge au terme de 4 à 6 mois.

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La pathologie de l'articulation acromio-claviculaire

L'articulation acromio-claviculaire, peut faire l'objet d'atteintes traumatiques occasionnant luxations ou fractures, mais également de lésions d'usure par hyper-utilisation, dites arthropathies.

ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE
L'articulation acromio-claviculaire met en jeu l'extrémité externe de la clavicule avec une expansion de l'omoplate appelée acromion. Cette petite articulation superficielle autorise la clavicule à exécuter un mouvement de rotation de l'avant vers l'arrière.
La clavicule est maintenue en place par deux types de ligaments :
- un manchon entre le bout de la clavicule et l'acromion,
- deux ligaments de rappel vers le bas, entre la clavicule et une expansion de l'omoplate, appelée coracoïde.

LES ENTORSES OU LUXATIONS ACROMIO-CLAVICULAIRES
Il s'agit de lésions fréquentes, n'intéressant pas l'articulation principale de l'épaule (scapulo-humérale) et survenant au décours de traumatismes ou de chutes, notamment lors de la pratique du rugby, du ski ...
On les distingue schématiquement en trois degrés de gravité croissante, en fonction de l'importance du déplacement de la clavicule vers le haut (par rapport à l'acromion)
Le "Grade I" : il n'y a aucune déformation, mais on retrouve une douleur provoquée à la palpation de l'extrémité de la clavicule.
§ Le "Grade II" : il existe une ascension intermédiaire de l'extrémité de la clavicule. Celle ci est visible sur les radiographies notamment comparatives par rapport au côté opposé.
§ Le "Grade III" : l'ascension de la clavicule est maximale. Les ligaments maintenant la clavicule en place sont tous rompus. La clavicule est alors mobile et on peut la tirer vers le bas (mobilité en touche de piano).

Le traitement conservateur :
dans la plupart des cas des Grades I, II et III, le traitement non chirurgical est indiqué. Il consiste à porter une attelle ou une écharpe antalgique pendant une dizaine de jours. Toutefois, même dans les Grade III, en règle générale, la gène fonctionnelle persistante est rare.
Il est important de noter que dans les luxations acromio-claviculaires, la clavicule ne redescend jamais dans sa position initiale et laisse persister une déformation définitive.

Le traitement chirurgical :
il n'est indiqué que dans les Grade III en urgence pour les sportifs de haut niveau, ou bien quelques mois après la luxation, à froid, si une gène fonctionnelle persiste et est extrêmement gênante. Les ligaments rompus ne sont pas réparables. C'est pourquoi on doit utiliser pour stabiliser la clavicule soit un transfert de ligament, soit un ligament artificiel.

LES FRACTURES DE L'EXTREMITE DE LA CLAVICULE
Les fractures du quart externe de la clavicule sont rares et souvent complexes. Elles peuvent être de plusieurs types, en fonction de : leur localisation par rapport aux ligaments, leur déplacement, et l'orientation du trait de fracture.
C'est le type de cette fracture (classification complexe), qui détermine alors son éventuel caractère chirurgical.

LES ARTHROPATHIES ACROMIO-CLAVICULAIRES
Ces atteintes de l'articulation acromio-claviculaire, proviennent d'une hyper-utilisation de l'épaule dans le cadre d'un travail physique ou d'un geste répétitif lors de la pratique sportive. (Exemple : musculation intensive)
Elles provoquent des douleurs essentiellement lors des mouvements de l'épaule, mais également la nuit, lorsqu'on est couché sur le côté atteint.
A l'examen, on retrouve une douleur typique à la palpation de l'extrémité de la clavicule.
Radiologiquement, l'arthropathie se traduit par la présence de petits trous (ou géodes) en miroir, situées au bout de la clavicule et sur le bord de l'acromion
Une infiltration test de l'articulation acromio-claviculaire, réalisée au mieux sous contrôle radio, est parfois nécessaire pour confirmer le diagnostic. Il ne s'agit pas ici d'un phénomène d'arthrose.
Si malgré une ou deux infiltrations une gène fonctionnelle importante persiste on propose un traitement chirurgical qu'on réalise sous arthroscopie. Il consiste à abraser les cinq millimètres situés au bout de la clavicule, mettant ainsi à distance les deux surfaces articulaires. Le soulagement obtenu après une telle intervention est progressif.
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